共同生活援助および短期入所サービス費の都加算の請求について

「共同生活援助」および「短期入所」サービス費については、国基準額（国給付費）に加え、サービス内容や日数に応じて都加算を支給しています。

国給付費は国民健康保険団体連合会に電子請求しますが、都加算の請求は、指定の書類を区に提出してください。

請求書・明細書等は下記提出様式よりダウンロードすることができます。

提出書類（毎月10日まで）

1. 請求書（中央区様式）
   注記1：代表者の役職・氏名必須
   注記2：提出日は空欄でご提出ください。
2. 都加算明細書（都様式）
3. 福祉サービス第三者評価結果報告書の写し
   注記1：初回のみご提出ください。
4. 外部研修の受講修了証等、研修を受講したことがわかる書類
   注記1：初回のみご提出ください。
5. 施設借上費の助成も請求する場合は本来家賃額及び利用者が確認できる契約書の写し
   注記1：初回のみご提出ください。
   注記2：金額に変更があった場合はその都度、（5）の書類をご提出ください。
6. 国保連へ送信した請求に関するデータを印刷したもの（中央区の対象者のみ）
7. 実績記録表
8. 支払金口座振替登録依頼書
   注記1：初回のみご提出ください。
   注記2：会社名及び代表者の役職・氏名を必ずご記入ください。また、記名の場合、代表者氏名の横に代表者印を押印ください。署名の場合は押印不要です。
   注記3：請求書と支払金口座振替登録依頼書の内容が異なる場合はお支払いできませんのでご了承ください。

9. メールアドレスの分かるもの（名刺など）
   注記1：初回のみご提出ください。

提出様式（令和6年4月以降）

• 01【短期入所】請求書(区様式)（エクセル：14KB）
• 02【共同生活援助】請求書(区様式)（エクセル：14KB）
• 03【短期入所】都加算明細書等(都様式)(令和6年4月以降)（エクセル：408KB）
• 04【共同生活援助/日中サービス支援型】都加算明細書等(都様式)(令和6年4月以降)（エクセル：1,597KB）
• 05【共同生活援助/介護サービス包括型、外部サービス利用型】都加算明細書等(都様式)(令和6年4月以降)（エクセル：1,583KB）
• 06 支払金口座振替登録依頼書(業者登録なし)（PDF：93KB）
• 07【見本】支払金口座振替登録依頼書(業者登録なし)記名押印（PDF：395KB）
• 08【見本】支払金口座振替登録依頼書(業者登録なし)署名（PDF：661KB）

旧様式（令和3年4月から令和6年3月サービス提供分まで）

• 01【短期入所】都加算明細書等(都様式)(令和3年4月以降)（エクセル：590KB）
• 02【共同生活援助】都加算明細書等(都様式)(令和3年4月以降)（エクセル：2,182KB）

令和6年4月サービス提供分以降の請求について

令和6年度障害福祉サービス等報酬改定により、令和6年4月サービス提供分以降の請求書様式が変更されていますのでご注意ください。

令和6年4月サービス提供分の請求については、令和6年5月サービス提供分と令和6年6月にご請求ください。

提出先

〒104-8404
東京都中央区築地1丁目1番1号
中央区役所福祉保健部障害者福祉課給付指導係

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