地域密着型サービス事業所の変更等

変更に係る届出

指定を受けた内容に変更があったときは、原則として10日以内に変更届等を提出してください。
なお、事業所の中央区外への転出、「合併」や「事業譲渡」等による運営法人の変更等の場合は、旧事業所の廃止届と新事業所の新規指定申請が必要となります。
変更の届出には、変更届出書(共通)のほか、各サービスごとの付表および変更内容に応じた添付書類が必要です。

変更に係る様式

届出書、各種様式等は、下記よりダウンロードしてください。

変更届(各サービス共通)

変更届出書（エクセル：24KB）

付表(指定等に係る記載事項)

該当するサービスの付表をご利用ください。

• 付表　夜間対応型訪問介護（エクセル：27KB）
• 付表　認知症対応型通所介護（エクセル：87KB）
• 付表　小規模多機能型居宅介護事業所（エクセル：36KB）
• 付表　認知症対応型共同生活介護（エクセル：27KB）
• 付表　地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル：25KB）
• 付表　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：36KB）
• 付表　定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：23KB）
• 付表　地域密着型通所介護（エクセル：44KB）

添付書類

変更するサービスごとに添付書類が必要です。

変更届出に係る添付書類一覧

変更届出に係る添付書類一覧（PDF：166KB）

添付書類に係る標準様式

• 標準様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（ZIP：1,107KB）
• 標準様式2　管理者経歴書（エクセル：18KB）
• 標準様式3　平面図（エクセル：12KB）
• 標準様式4　設備等一覧表（エクセル：13KB）
• 標準様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11KB）
• 標準様式6　誓約書（エクセル：25KB）
• 標準様式7　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）

注記：標準様式は必要なものをご利用ください。標準様式と同様のものを事業所で作成済みの場合は、そちらをご利用ください。ただし、「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」については「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧（エクセル：12KB）にある項目を満たしている必要がありますので、ご注意ください。

廃止、休止または再開に係る届出

指定地域密着型サービス事業所を廃止、休止または再開するときは、届出が必要です。

廃止、休止または再開に係る様式

届出書は、下記よりダウンロードしてください。

廃止・休止届出書

廃止・休止届出書（エクセル：24KB）

再開届出書

再開届出書（エクセル：21KB）

注記：再開届出書には、従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表を添付してください。

中央区介護保険サービス事業者連絡協議会について

中央区介護保険サービス事業者連絡協議会に入会している場合は、そちらの変更手続きもあわせて行ってください。詳しくはこちら（中央区介護保険サービス事業者連絡協議会）をご覧ください。

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