中央区外の医療機関での定期予防接種の実施について

東京23区内の医療機関で接種を希望する場合

中央区外でも、東京23区内の契約医療機関であれば、中央区が交付している「予診票」を使用して、定期予防接種を実施することができます。接種を希望する場合は、事前に、接種先医療機関が契約医療機関であることを、各区の予防接種担当部署にご確認のうえ、接種してください。

東京23区外の医療機関で接種を希望する場合

東京23区外の医療機関で接種を希望する場合は、事前に、中央区から「予防接種実施依頼書」の交付を受ける必要があります。
注記：「予防接種実施依頼書」の交付には、2週間程度かかりますので、余裕をもって申請してください（「予防接種実施依頼書交付申請書」にご記入いただいた送付先に郵送します。里帰り先への送付をご希望される場合は、返送を避けるために様方もあわせてご記入ください。）。

「予防接種実施依頼書」の申請方法

1.保健所・保健センター窓口

母子健康手帳をお持ちのうえ、保健所・保健センターにお越しください。窓口で「予防接種実施依頼書交付申請書」に必要事項をご記入いただきます。ご記入に当たっては、下記注意事項をご参照ください。

2.郵送

下記の「予防接種実施依頼書交付申請書」をダウンロードし、必要事項をご記入のうえ、母子健康手帳の写し（予防接種歴の全ページ）と一緒にお送りください。
ただし、生後2ヶ月未満の方は母子健康手帳の写しを省略できます。
ご記入に当たっては、下記注意事項をよくお読みください。

送付先

〒104-0044
中央区明石町12-1
中央区保健所健康推進課予防接種担当

• 予防接種実施依頼書交付申請書（子どもの定期予防接種）（PDF：101KB）
• 予防接種実施依頼書交付申請書（高齢者肺炎球菌）（PDF：73KB）
• 予防接種実施依頼書交付申請書（高齢者インフルエンザ）（PDF：72KB）

注意事項

「予防接種実施依頼書交付申請書」の記入に当たっては、事前に予防接種を実施する自治体の予防接種担当部署に下記の事項についてご確認ください。

1.予防接種実施依頼書の宛先について

「予防接種実施依頼書」の宛先が以下のいずれかご確認ください。

• （1）（接種先の）市区町村宛
• （2）（接種先の）医療機関宛
• （3）その他

なお、「（2）（接種先の）医療機関宛」の場合、申請書に医療機関名を明記のうえ、提出してください。ただし、「予防接種実施依頼書」の交付後に、医療機関を変更する場合は、再度申請が必要になりますのでご注意ください。

2.予防接種の実施に必要な手続き等について

「予防接種実施依頼書」の送付先が以下のいずれかご確認ください。
また、接種の前後に必要な手続き等についてご確認ください。

• （1）（接種を希望される方の住民登録のある）住所
• （2）（住所地以外の里帰り先等の）滞在先住所
  注記：返送を避けるために様方もあわせてご記入ください。
• （3）その他（接種先の市町村の予防接種担当部署等）

3.接種費用の負担について

接種先の市区町村により、接種費用の取扱いが異なりますが、接種費用は原則、全額自己負担となります。あらかじめご留意ください。
なお、里帰りなどの理由により、東京23区外の医療機関において自費で子どもの定期予防接種を受けた場合は、平成28年4月から接種費用の全額または一部を助成しています。助成を受けるには、接種前に「予防接種実施依頼書」の交付を受ける必要がありますので、ご注意ください。

里帰り先などで接種した予防接種費用の助成について

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