中央区外の医療機関での定期予防接種の受け方

特別区（東京23区）の定期予防接種実施医療機関で定期予防接種を希望する場合

中央区外でも、東京23区の定期予防接種実施医療機関であれば、中央区が交付している「予診票」を使用して、定期予防接種を実施することができます。

接種を希望する場合は、事前に接種希望の医療機関が定期予防接種実施医療機関であるかを、各区のホームページをご覧いただくか予防接種担当部署にご確認のうえ、接種の予約をしてください。

特別区（東京23区）の定期予防接種実施医療機関以外で定期予防接種を希望する場合

里帰りなどのやむを得ない理由により、東京23区の定期予防接種実施医療機関以外で定期予防接種を希望する場合は、接種前に「定期予防接種実施依頼書」の発行手続きが必要です。
中央区が発行する「定期予防接種実施依頼書」に基づき、定期予防接種として実施した場合は、予防接種法の健康被害救済制度の対象となり、接種費用の助成を受けることができます。

令和8年4月1日以降の申請受付分からは定期予防接種実施依頼書の有効期限を1年に延長しています。

令和8年4月1日から定期予防接種が開始した妊婦へのRSウイルス感染症定期予防接種については、事前に定期予防接種実施依頼書の交付申請を受け付けていましたが、令和8年3月中に申請された方は、定期予防接種実施依頼書の発送が4月以降となります。令和8年3月中に申請された方で接種時点で定期予防接種実施依頼書がお手元に届いていない場合でも申請をいただけていれば定期予防接種として取り扱い、接種費用の償還払いの対象といたします。

対象者

次の全てに該当する方またはその保護者

1. 接種時に中央区に住民登録がある方
2. 里帰りなどの理由により、東京23区の定期予防接種実施医療機関以外の医療機関において定期予防接種を受ける必要がある方（国内での接種に限ります）

定期予防接種費用の助成

「定期予防接種実施依頼書」に基づいて実施した子どもまたは妊婦の定期予防接種については、費用助成を受けることができます。医療機関で予防接種費用を一度お支払いしてから、中央区に予防接種費用の助成申請をしてください。実際に支払った額または中央区が定める助成上限額のどちらか少ない額を助成します。詳しくは里帰り先などで接種した予防接種費用の助成についてをご覧ください。

注記：高齢者の定期予防接種については、定期予防接種実施依頼書の交付を受けて接種を行っていても助成の対象ではありませんのでご注意ください。

定期予防接種実施依頼書を申請する前に

「定期予防接種実施依頼書」の提出先および接種の前後に必要な手続きについて、予防接種を受ける医療機関がある自治体の予防接種担当部署（保健所・保健センターなど）にご確認ください。接種する医療機関を変更する場合、再度申請が必要になる場合もございます。
定期予防接種実施依頼書の交付には申請書が到達してから10営業日程度かかりますので、余裕をもって申請してください。
子どもと妊婦の定期予防接種実施依頼書の申請には、母子健康手帳が必要です。ただし、生後2カ月未満の子どもの定期予防接種の場合、母子健康手帳を省略することができます。窓口で申請の場合は、申請者の本人確認書類（運転免許証・マイナンバーカードなど）もお持ちください。
注記：定期予防接種実施依頼書の有効期限は最大1年です。有効期限が切れた場合は再度申請が必要です。
注記：定期予防接種実施依頼書の申請時にご記入いただいた送付先に郵送します。里帰り先への送付をご希望される場合は、返戻を避けるために様方もあわせてご記入ください。

定期予防接種実施依頼書の申請方法

1.電子申請(子ども・妊婦の定期予防接種のみ)

母子健康手帳の画像データの添付が必要です。

妊婦の定期予防接種（RSウイルス感染症定期予防接種）

電子申請（10営業日程度で郵送）（外部サイトへリンク）

子どもの定期予防接種

電子申請（10営業日程度で郵送）（外部サイトへリンク）

2.保健所・保健センター窓口

窓口で「予防接種実施依頼書交付申請書」に必要事項をご記入いただきます。ご記入に当たっては、下記注意事項をご参照ください。

申請者のご本人様確認書類をお持ちください。

なお、子ども・妊婦の定期予防接種での申請の場合は、母子健康手帳もお持ちください。

3.郵送

下記の「定期予防接種実施依頼書交付申請書」をダウンロードし、必要事項をご記入のうえ、下記「送付先」までご郵送ください。
ご記入に当たっては、下記注意事項をよくお読みください。

なお、子ども・妊婦の定期予防接種での申請の場合は、母子健康手帳の写し（表紙と予防接種の記録の全ページ）と一緒にお送りください。

申請書様式

• 定期予防接種実施依頼書交付申請書（RSウイルス感染症定期予防接種）
• 定期予防接種実施依頼書交付申請書（子どもの定期予防接種）（PDF：111KB）
• 定期予防接種実施依頼書交付申請書（高齢者の定期予防接種）（PDF：90KB）

送付先

〒104-0044
中央区明石町12-1
中央区保健所健康推進課予防接種担当

注意事項

「定期予防接種実施依頼書交付申請書」の記入に当たっては、事前に予防接種を実施する自治体の予防接種担当部署に下記の事項についてご確認ください。

1.定期予防接種実施依頼書の宛先について

「定期予防接種実施依頼書」の宛先が以下のいずれかご確認ください。

• （1）（接種先の）市区町村宛
• （2）（接種先の）医療機関宛
• （3）その他

なお、「（2）（接種先の）医療機関宛」の場合、申請書に医療機関名を明記のうえ、提出してください。ただし、「定期予防接種実施依頼書」の交付後に、医療機関を変更する場合は、再度申請が必要になりますのでご注意ください。

2.予防接種の実施に必要な手続き等について

「予防接種実施依頼書」の送付先が以下のいずれかご確認ください。
また、接種の前後に必要な手続き等についてご確認ください。

• （1）（接種を希望される方の住民登録のある）住所
• （2）（住所地以外の里帰り先等の）滞在先住所
  注記：返送を避けるために様方もあわせてご記入ください。
• （3）その他（接種先の市町村の予防接種担当部署等）

接種の方法

定期予防接種実施依頼書を申請する前にで確認した提出先に「定期予防接種実施依頼書」をご提出ください。医療機関で「定期予防接種実施依頼書」の対象となっている予防接種を受けます。その際に、医療機関に接種費用を支払い、必ず領収書をもらってください。
注記：予防接種を受けるための「予診票または問診票」の交付方法は、接種する医療機関がある保健所などの指示に従ってください。
注記：接種を受ける前に中央区から転出した場合は、定期予防接種実施依頼書に基づく接種はできません。
注記：子ども・妊婦の予防接種の場合、接種を受けた医療機関で、母子健康手帳の「予防接種の記録」ページに接種歴を記載してもらってください。

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