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高額療養費の支給

更新日:2019年7月1日

窓口で支払った保険適用医療費の一部負担金が、1カ月で一定の額(自己負担限度額)を超えたときに、超えた分が申請により後から支給されます(食事代、差額ベッド代等は対象外)。

申請方法

支給対象となった場合は、診療の月からおよそ3カ月後に、区から世帯主あてに申請書と請求書兼口座振替依頼書を郵送します。
申請書と請求書兼口座振替依頼書を併せてご提出ください。どちらか片方のみご提出では支給が出来ませんので、その場合は一旦書類をお返しすることがあります。

  • 申請書は、用紙裏面にある記入例をご参照のうえ必要事項を記入してください。
  • 請求書兼口座振替依頼書は、世帯主の住所、氏名、口座情報等をご記入のうえ必ず朱肉を使う印鑑を押してください。
  • 診療月の翌月の1日から2年を過ぎると時効により申請することができなくなります。

高額療養費の計算

70歳未満の方の自己負担限度額

1カ月あたりの自己負担限度額(1医療機関ごと)
区分 自己負担限度額 多数回該当※ 区分標記
基礎控除後の総所得額等が901万円超

252,600円
+総医療費が842,000円を超えた場合は、その超えた分の1パーセント

140,100円
基礎控除後の総所得額等が600万円超~901万円以下

167,400円
+総医療費が558,000円を超えた場合は、その超えた分の1パーセント

93,000円

基礎控除後の総所得額等が210万円超~600万円以下

80,100円
+総医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた分の1パーセント

44,400円
基礎控除後の総所得額等が210万円以下 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

注記:過去12カ月以内に限度額を超えた高額療養費が3回あった場合、4回目以降の限度額

計算方法

  1. 同じ月内の個人の自己負担限度額を医療機関の医科、歯科、入院、外来ごとに計算します(院外処方の調剤の自己負担額は、外来の自己負担額に加算できます)。
  2. 上記1の自己負担額が21,000円以上分のみを世帯で合算します。
  3. 上記2で計算された額が自己負担限度額を超えた分を高額療養費として支給します。

70歳から74歳の方の自己負担限度額

1カ月あたりの自己負担限度額(1医療機関ごと)
区分 自己負担限度額 多数回該当
外来
【個人単位】
外来+入院
【世帯単位】
現役並み所得者「3」
(課税所得690万円以上)
252,600円+総医療費が842,000円を
超えた場合は、その超えた分の1%
140,100円 ※5
現役並み所得者「2」
(課税所得380万円以上)
167,400円+総医療費が558,000円を
超えた場合は、その超えた分の1%
93,000円 ※5
現役並み所得者「1」
(課税所得145万円以上)
80,100円+総医療費が267,000円を
超えた場合は、その超えた分の1%
44,400円 ※5
一般 ※1 18,000円 ※4 57,600円 44,400円 ※6
住民税非課税世帯
低所得者「2」 ※2
8,000円 24,600円
住民税非課税世帯
低所得者「1」 ※3
8,000円 15,000円

注記1:現役並み所得者、低所得者以外
注記2:世帯主および世帯全員が住民税非課税の方
注記3:世帯主および世帯全員が住民税非課税であって所得が0円かつ年金収入が80万円以下の方
注記4:年間(8月から翌年7月)の限度額は144,000円
注記5:過去12カ月以内に限度額を超えた高額療養費が3回あった場合、4回目以降の限度額
注記6:過去12カ月以内に外来+入院【世帯単位】の限度額を超えた高額療養費が3回あった場合、4回目以降の限度額

計算方法

  1. 同じ月内の外来について、個人単位で自己負担した分をすべて合計し、外来の自己負担限度額を超えた額を計算します。
  2. 同じ月内の入院で自己負担した分と、1の計算をしたときの自己負担額を世帯単位で合算して、外来+入院の自己負担限度額を超えた額を計算します。
  3. 1及び2で計算された額の合計を、高額療養費として支給します。

限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)

高額な医療費がかかる場合、事前に申請して交付された「限度額適用認定証(「限度額適用・標準負担額減額認定証」)(以下「認定証」)」を、医療機関等の窓口に提示することで、医療費の支払いを自己負担限度額までとすることができます。
70歳から74歳までの方には高齢受給者証が交付され、医療を受ける時に保険証と一緒に医療機関等の窓口に提示することで、自己負担限度額までの支払いとなります。
ただし、住民税非課税世帯の方が区分「1」「2」の適用を受ける場合は、事前に申請して交付された認定証を一緒に医療機関等に提示する必要があります。
また、平成30年8月からは、現役並み所得者の方が区分「1」「2」の適用を受ける場合も、認定証を医療機関等に提示する必要があります。

申請方法

保険証をご持参のうえ、区役所4階保険年金課へお越しください。お手続きには、認定証が必要な方のマイナンバーと世帯主のマイナンバー、申請者の本人確認書類が必要です。
通常、区役所で申請を受付けた場合には即日認定証をお渡ししていますが、保険料の滞納があると認定証を交付できないことがあります。
また、所得の未申告者がいる世帯の方は、事前に所得の申告が必要です。

厚生労働大臣の指定する特定疾病

高額な治療を継続して行う次の病名に該当する方は、申請により「特定疾病療養受療証」が交付されます。受療証を利用すると、その治療にかかる一部負担金が1カ月1万円までになります。
(ただし、人工透析が必要な慢性じん不全の方で、70歳未満の上位所得者(基礎控除後の所得が600万円を超える世帯)の方は、一部負担金の額が1カ月2万円までになります。)
なお、75歳到達などにより後期高齢者医療に加入した場合や社会保険に加入した場合など、加入している健康保険が変わった場合には改めて申請が必要です。

申請方法

医師の意見書、保険証をご持参のうえ、区役所4階保険年金課へお越しください。お手続きには、受療証が必要な方のマイナンバーと世帯主のマイナンバー、申請者の本人確認書類が必要です。

対象疾患名

  • 人工腎臓を実施している慢性腎不全(いわゆる人工透析)
  • 血漿けっしょう分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害又は第9因子障害(いわゆる血友病)
  • 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染)

有効期限

70歳未満の方

特定疾病療養受療証の自己負担限度額は、前年分の確定申告や区民税申告等の結果により決定されるため、7月末日の有効期限が設けられています。この有効期限は自動更新されるため、更新の手続きは必要ありません。7月下旬に新しい特定疾病療養受療証を郵送します。ただし、世帯内の国民健康保険加入者に未申告者がいる場合は自己負担限度額を2万円で交付しておりますのでご注意ください。

70歳以上75歳未満の方

特定疾病療養受療証に有効期限を設けておらず、更新の手続きは必要ありません。お手元にあります特定疾病療養受療証を引き続き使用してください。有効期限がないため、特定疾病療養受療証の有効期限欄に「******」と印字されています。なお、年度中に年齢到達により後期高齢者医療制度に移行される方は誕生日の前日が有効期限となります。後期高齢者医療制度でも引き続き特定疾病療養受療証をご利用の場合は申請手続きが必要となりますのでご注意ください。

お問い合わせ

保険年金課給付係
電話:03-3546-5360

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