各種手続（資格関連申請書ダウンロード）

目次

委任状 再交付について 送付先の変更 成年後見人等の郵送物の送付先の一括変更届 住所地特例施設への転出 資格確認書の交付申請 マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除 本人確認書類等 代理人が届出する場合の書類 郵送申請の場合の送付先

ダウンロードができない場合等は、郵送により書類をお送りいたします。下記の問合せ先までご連絡ください。

 委任状

代理人の確認書類として、被保険者本人が記入の上、必要書類と一緒にお持ちください。

• 委任状（PDF：74KB）
• 委任状（記入例）（PDF：100KB）

 後期高齢者医療資格確認書等の再交付

• 後期高齢者医療再交付申請書（PDF：68KB）
• 後期高齢者医療再交付申請書（記入例）（PDF：82KB）

• 後期高齢者医療再交付申請書
• 本人確認書類等

 後期高齢者医療に関する送付先変更

後期高齢者医療の資格確認書や保険料額決定通知書などの送付物は、原則として住民票の住所へ送付します。

ただし、やむを得ない事情により、住民票の住所以外への送付を希望される場合は、「送付先変更依頼書」の提出が必要です。

• 後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書（PDF：73KB）
• 後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書（記入例・変更）（PDF：126KB）
• 後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書（記入例・解除）（PDF：250KB）

 住所地特例施設への転出

都外の住所地特例施設（特別養護老人ホーム等）へ転出する場合は、住所地特例制度により、東京都後期高齢者医療広域連合の被保険者資格が継続されます。転出先の自治体に転入の届出をされた後、新しい住所の資格確認書等をお送りします。
住所地特例の対象となる施設の例は、下記のとおりです。

• 病院又は診療所
• 障害者支援施設
• 独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園が設置する施設
• 養護老人ホーム、特別養護老人ホーム
• 有料老人ホーム、介護保険施設等

• 後期高齢者医療住所地特例の適用（変更・終了）に関する届書（PDF：71KB）
• 後期高齢者医療住所地特例の適用（変更・終了）に関する届書（記入例）（PDF：93KB）

• 後期高齢者医療住所地特例の適用（変更・終了）に関する届書
• 本人確認書類等
• 住所地特例施設から他の住所地特例施設へ住民票が異動した場合は、異動後の住民票の写し

 資格確認書の交付申請

マイナ保険証をお持ちである方でも、以下の場合は資格確認書を交付することができます。

• マイナンバーカードを紛失した方、更新中の方
• 介助者等の第三者が本人に同行して資格確認の補助をする必要があるなど、マイナ保険証での受診が困難である方

注記：令和7年7月31日まで有効な被保険者証または資格確認書を有する方は、現在お手持ちの被保険者証等を有効期限までご使用ください。

• 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書（PDF：105KB）

• 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書
• 本人確認書類等

 マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除を希望する場合は、申請が必要です。

• 利用登録を解除すると、マイナンバーカードによるオンライン資格確認を行うことはできません。
• 利用登録解除後、マイナポータル上の「健康保険証利用登録の申込状況」画面に反映されるまで、1～2か月程度時間がかかる場合があります。
• 利用登録の解除を申請した方には、資格確認書を交付します。（注記）解除後、医療機関や薬局を受診等される際には、資格確認書の持参が必要です。
• 解除申請後から解除がなされるまでの間に、他道府県へ転出された場合には、転出後の自治体に対し、前住所地で解除申請を行った旨を申し出ていただき、資格確認書の交付申請を行うようにしてください。
• 健康保険証の利用登録解除をした後も再度利用登録を行うことは可能です。

• マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書（PDF：352KB）
• マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書（記入例）（PDF：248KB）

• マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
• 本人確認書類等（注記）こちらの申請では「マイナンバーがわかるもの」は不要です。

 本人確認書類等

後期高齢者医療制度の届出では、被保険者（本人）の「本人確認できるもの」と「マイナンバーがわかるもの」を確認しますので、以下の書類をご用意ください。郵送の場合は写しを提出してください。

本人確認ができる書類

1点で確認できるもの（有効期限内のものに限る）

• マイナンバーカード
• 運転免許証
• 運転経歴証明書（平成24年4月1日以後に交付されたもの）
• パスポート（旅券）
• 住民基本台帳カード
• 在留カード
• 身体障害者手帳
• 官公署が発行する顔写真付き証明書

2点で確認できるもの（有効期限内のものに限る）

• 健康保険被保険者証または資格確認書
• 介護保険被保険者証
• 年金手帳
• 年金証書
• 官公署から発行された書類（氏名と住所の記載があるもの）

マイナンバー（個人番号）を確認できる書類

下記のうち、いずれか1点

• マイナンバーカード
• マイナンバーが記載された住民票の写しまたは住民票記載事項証明書
• 通知カード

 代理人が届出する場合の書類

下記のうち、いずれか1点と代理人の方の本人確認ができる書類

• 委任状（被保険者本人が記入）
• 被保険者本人の資格確認書等（官公署から本人に対し1枚に限り発行・発給された書類等）
• 登記事項証明書等（法定代理人の場合）

 郵送申請の場合の送付先

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