掲載日：2023年11月14日
ページID：13925
ここから本文です。
申請書などのダウンロード
以下の申請書は、両面印刷してご利用ください（裏面のない申請書もあります）
ただし、申請書をご提出される前に必ず障害者福祉課へご一報ください。
また、ご申請時には印刷した申請書を役所へご持参またはご郵送ください。自署の必要な欄がある場合もあります。
メールに添付してのご申請は受け付けておりません。
障害福祉サービス
介護給付費（居宅介護、短期入所、生活介護など）、訓練等給付費（各種就労支援、共同生活援助など）の障害福祉サービスに関する申請書の一覧です。
- 障害福祉サービス申請書（PDF：174KB）（別ウィンドウで開きます）
新規申請、更新申請時に使用する障害福祉サービス申請書です。
特に新規申請の場合は、必ず事前にご一報ください。 - 障害福祉サービス変更申請書（PDF：184KB）（別ウィンドウで開きます）
現に利用している障害福祉サービスの支給量を変更する場合や、サービスを追加する場合にご利用ください。 - 障害福祉サービス変更届出書（PDF：76KB）（別ウィンドウで開きます）
受給者証に記載されている氏名、住所、保護者名、負担上限月額などが変更される場合にご利用ください。
負担上限月額の変更の場合は、所得が確認できる書類の添付が必要なこともあります。 - 障害福祉サービス受給者証再交付申請書（PDF：82KB）（別ウィンドウで開きます）
障害福祉サービス受給者証を破損、汚損または紛失して再交付する場合にご利用ください。 - 障害福祉サービス計画申請書（PDF：60KB）（別ウィンドウで開きます）
新規申請、更新申請時に使用する障害福祉サービス計画申請書です。
相談支援事業所と契約済みの方がご利用ください。
児童通所支援を利用している方は、こちらの計画申請書をご提出いただく必要がありません。
障害児通所支援
児童発達支援、放課後等デイサービス、保育所等訪問支援などの障害児の通所支援に係るサービスの申請書の一覧です。
サービスの内容については、障害児通所支援について（別ウィンドウで開きます）（別ウィンドウで開きます）をご覧ください。
- 障害児通所支援申請書（PDF：162KB）（別ウィンドウで開きます）
新規申請、更新申請時に使用する障害児通所支援申請書です。
特に新規申請の場合は、必ず事前にご一報ください。 - 障害児通所支援変更申請書（PDF：154KB）（別ウィンドウで開きます）
現に利用している障害児通所支援の支給量を変更する場合や、サービスを追加する場合にご利用ください。 - 障害児通所支援受給者証再交付申請書（PDF：74KB）（別ウィンドウで開きます）
障害児通所支援受給者証を破損、汚損または紛失して再交付する場合にご利用ください。 - 障害児通所支援計画申請書（PDF：61KB）（別ウィンドウで開きます）
新規申請、更新申請時に使用する障害児通所支援計画申請書です。
相談支援事業所と契約済みの方がご利用ください。
セルフプランの方は、障害児通所支援（別ウィンドウで開きます）からセルフプランの様式をダウンロードしてご利用ください。
地域生活支援事業
移動支援、日中一時支援などのサービスの利用に係る申請書類です。
- 地域生活支援事業費支給申請書（PDF：406KB）（別ウィンドウで開きます）
新規申請、更新申請、変更申請時に使用する申請書です。
お問い合わせ先
福祉保健部障害者福祉課相談支援係
〒104-8404 築地一丁目1番1号 本庁舎4階
電話：03-3546-6032
ファクス：03-3544-0505
より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください
同じカテゴリから探す
こちらのページも読まれています