第１号様式(第５条関係)
　　令和　　年　　月　　日　

中央区立子ども家庭支援センター施設利用登録申請書

（宛先）中央区立子ども家庭支援センター指定管理者 
株式会社テンダーラビングケアサービス
(申請者)住所　中央区　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり登録を申請します。
記
施設を利用
する子ども	住　所	〒　　　　―
中央区
電話　　(　　　　)　　　　　　　　　	
	ふりがな	　	性別	生年月日	　年　　月　　日
(　　　歳)　	
	氏　名	　	男 女			
保護者	住　所	〒　　　　―
中央区
電話　　(　　　　)　　　　　　　　　	
	ふりがな	　	続　柄	　	
	氏　名	　			
医療証	種　類	乳幼児医療証・子ども医療証	負担者番号	　	
	受給者番号	　	　	
注　登録内容に変更が生じた場合は、直ちに子ども家庭支援センターまで連絡をしてください。

　	処理欄	室長	受付	No.