第７号様式甲(第９条関係)
令和　　年　　月　　日　　

中央区立子ども家庭支援センター施設利用承認変更(取消)申請書

(宛先) 中央区立子ども家庭支援センター指定管理者
株式会社テンダーラビングケアサービス
(申請者)住所　中央区　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　(　　)　　　　　　
　下記のとおり、利用承認の変更(取消)を申請します。
記
利用する施設	□　乳幼児室　　□　幼児室　　□　児童室	
利用する事業	□　一時預かり保育事業(一時保育)　□　一時預かり保育事業(緊急保育)	
	□　トワイライトステイ事業	
①	変更前	令和　　年　月　日(　)から令和　　年　月　日(　)まで
午前・午後　時　分から　午前・午後　時　分まで(　時間)	
	□　変更
□　取消	令和　　年　月　日(　)から令和　　年　月　日(　)まで
午前・午後　時　分から　午前・午後　時　分まで(　時間)	
②	変更前	令和　　年　月　日(　)から令和　　年　月　日(　)まで
午前・午後　時　分から　午前・午後　時　分まで(　時間)	
	□　変更
□　取消	令和　　年　月　日(　)から令和　　年　月　日(　)まで
午前・午後　時　分から　午前・午後　時　分まで(　時間)	
施設を利用する子ども	ふりがな	　	性別	　	
	氏名	　	男
女		

利用設備	□　地域活動室	
変更前	利用日	令和　　年　　月　　日(　　)	
	利用区分	１　午前　　２　午後　　３　夜間	
□　変更
□　取消	利用日	令和　　年　　月　　日(　　)	
	利用区分	１　午前　　２　午後　　３　夜間	
利用者又は利用責任者(団体)	氏名
(団体名)	　	
	電話	　　　　　　　(　　　)	
処理欄	室長	受付	No.	変更後使用料	円