第4号様式(第6条関係)
　(第2面)
施設を利用する子どもの連絡票
※既往歴等(必ず記入してください。)	既往歴はありますか？　　　　　無・有
有の場合は、かかった病気と時期をお書きください。
(　　　　　　　　　　　　　　　　)
(　　　　　　　　　　　　　　　　)
(　　　　　　　　　　　　　　　　)	かかりつけの病院名
電話　(　　)　　主治医名	
		平熱	(　　度)くらい	
		血液型	A・B・O・AB型(Rh＋－)	
	手術歴はありますか？	無・有(　　　　　　　　　　　　　)	
	ひきつけ(けいれん)を起こしたことがありますか？	無・有(　　　　　　　　　　　　　)	
	現在治療中の病気はありますか？　　　　　無・有(　　　　　　　　　　　　　)
有の場合は、病状と服薬についてお書きください。
病状(　　　　　　　　　　　　　　　)　服薬状況(　　　　　　　　　　　　　)	
	アレルギー(薬、食物等)はありますか？	無・有(　　　　　　　　　　　　　)	
睡眠	睡眠時間	起床時間(　　時頃)
就寝時間(　　時頃)	平均睡眠時間(　　　時間)
昼寝をしていますか？(　時～　時)	
	寝つきの様子	(良い・悪い)	(ひとりで寝る・添い寝等で寝る)	
	寝起きの様子	(良い・悪い)	　	
食事	ミルク	(母乳・混合・人工乳　cc／回)
与える時間(　　時間おき)
哺乳力(良・普通・弱い)	離乳食	(1回・2回・3回)
内容(　　　　　　　)
量(多・普通・少)	
	普通食	量(多・普通・少)
好き嫌い(無・有)	好きなもの	(　　　　　　　　　　)	
			嫌いなもの	(　　　　　　　　　　)	
	食事の様子	(全部食べさせてもらう・手助けが必要・スプーン等を使用して自分で食べる・箸を使って自分で食べる)	
排泄	用法	(おむつ・おまる・トイレ)	便回数	毎日(　　　回／日)
数日おき(　　日おき)	
	介助	(用便を知らせる・手助けが必要・用便が自分でできる)	
歩行	(はいはい・つかまり立ち・伝い歩き・歩ける)	
歯磨き	(手助けが必要・自分でできる)	
着替え	(全部してもらう・簡単なものは自分でできる・自分でできる)	
言葉	(まだ言葉ができない・言っていることがわかる・片言をいう・話ができる)	
遊び	(いつも一人で遊ぶ・親(兄弟)としか遊ばない・友達と遊ぶ)	
性格	(よく泣く・人みしり・内気・人懐っこい)	
癖・こだわり	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
その他、お子様をお預かりする上で、必要な情報をお書きください。