総合事業に係る事業者指定申請

更新日:2017年6月6日

中央区介護予防・日常生活支援総合事業における、予防訪問サービス(現行相当サービス)・予防生活援助サービス(区独自基準サービス)・予防通所サービス(現行相当サービス)に係る事業所の指定申請書等を掲載しています。

指定申請が必要な場合

(1)平成28年4月1日以降、中央区の独自基準による予防生活援助サービスを提供する場合
「みなし指定」を受けている事業所も新たに申請が必要です。

※「みなし指定」とは、平成27年3月31日において、有効な指定を持つ指定介護予防訪問(通所)事業者に対し、総合事業における旧介護予防訪問(通所)介護と同一の内容のサービスを提供する事業所として、全国の区市町村が平成27年4月1日に指定したとみなすもの。
なお、予防訪問サービス(現行相当サービス)のみを提供する場合、「みなし指定」を受けている事業所は、新たな指定申請は不要ですが、加算の体制等に関する届出は必要ですのでご注意ください。

(2)平成27年4月1日以降に「介護予防訪問介護」の指定を受けた事業所が、平成28年4月1日以降に、予防訪問サービス(現行相当サービス)、予防生活援助サービス(区独自基準サービス)又は予防通所サービス(現行相当サービス)を提供する場合

(3)予防通所サービス(現行相当サービス)を提供する場合
※「みなし指定」を受けている事業所も、算定方法が国基準と異なるため、新規申請が必要ですのでご注意ください。

申請方法

指定希望月日等について、あらかじめご相談ください。
必要書類を持参または郵送にてご提出ください。
また、提出後、変更等が生じた場合は、速やかに変更の届出をしてください。

【提出先】
〒104-8404
東京都中央区築地1-1-1
中央区福祉保健部介護保険課介護給付係(中央区役所4階)

申請に係る様式

指定申請書

【共通】
第1号様式(中央区総合事業指定事業者指定申請書)

PDFファイルです。手書きの場合はこちらをダウンロードしてご利用ください。

word版はこちらです。ダウンロードしてご利用ください。

添付書類一覧

【訪問型サービス】
予防訪問サービス・予防生活援助サービス事業所の指定申請に係る添付書類一覧

【通所型サービス】
予防通所サービス事業所の指定申請に係る添付書類一覧

付表

【訪問型サービス】
付表1(予防訪問サービス事業所の指定に係る記載事項)

PDFファイルです。手書きの場合はこちらをダウンロードしてご利用ください。

エクセル版はこちらです。ダウンロードしてご利用ください。

付表2(予防訪問サービス事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項等)

PDFファイルです。手書きの場合はこちらをダウンロードしてご利用ください。

エクセル版はこちらです。ダウンロードしてご利用ください。

付表3(予防生活援助サービス事業所の指定に係る記載事項)

PDFファイルです。手書きの場合はこちらをダウンロードしてご利用ください。

エクセル版はこちらです。ダウンロードしてご利用ください。

【通所型サービス】
付表4(予防通所サービス事業所の指定に係る記載事項)

PDFファイルです。手書きの場合はこちらをダウンロードしてご利用ください。

エクセル版はこちらです。ダウンロードしてご利用ください。

加算に係る届出書

【共通】
(1)中央区介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)

PDFファイルです。手書きの場合はこちらをダウンロードしてご利用ください。

エクセル版はこちらです。ダウンロードしてご利用ください。

【添付書類について】
別紙1に添付する、加算の算定が可能であることを証する届出書・計算書等は、介護予防訪問介護及び介護予防通所介護について、国又は東京都が示していた様式類を適宜利用してください。

(2)中央区介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)

PDFファイルです。手書きの場合はこちらをダウンロードしてご利用ください。

エクセル版はこちらです。ダウンロードしてご利用ください。

お問合せ

介護保険課介護給付係
電話:03-3546-5380
ファクス:03-3248-1322