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高額療養費の支給

更新日:2018年7月1日

窓口で支払った保険適用医療費の一部負担金が、1カ月で一定の額(自己負担限度額)を超えたときに、超えた分が申請により後から支給されます(食事代、差額ベッド代等は対象外)。
《申請方法》
支給対象となった場合は、診療の月からおよそ3カ月後に、区から世帯主あてに申請書と請求書兼口座振替依頼書を郵送します。
申請書と請求書兼口座振替依頼書を併せてご提出ください。どちらか片方のみご提出では支給が出来ませんので、その場合は一旦書類をお返しすることがあります。

  • 申請書は、用紙裏面にある記入例をご参照のうえ必要事項を記入してください。
  • 請求書兼口座振替依頼書は、世帯主の住所、氏名、口座情報等をご記入のうえ必ず朱肉を使う印鑑を押してください。
  • 診療月の翌月の1日から2年を過ぎると時効により申請することができなくなります。

高額療養費の計算方法

高額療養費は、以下の流れで支給額を計算します。

  1. 70歳以上の方の外来分のみの自己負担額を個人ごとに計算。
  2. 70歳以上の方の外来分のうち、(1)の計算をした後の金額と、入院分がある場合は入院分の自己負担額を世帯単位で合算。
  3. 70歳未満の方の保険適用医療費の自己負担分が21,000円以上である自己負担額と、(2)で計算した後の70歳以上の被保険者の自己負担額を世帯全体で合算。(限度額は70歳未満の方の金額を適用。)

注記:自己負担限度額は、カレンダーのひと月を1カ月として計算しますので、月をまたがった場合はそれぞれ別計算になります。

70歳未満の方の自己負担限度額

1カ月あたりの自己負担限度額(1医療機関ごと)
区分 自己負担限度額 多数回該当※ 区分標記
基礎控除後の総所得額等が901万円超

252,600円
+総医療費が842,000円を超えた場合は、その超えた分の1パーセント

140,100円
基礎控除後の総所得額等が600万円超~901万円以下

167,400円
+総医療費が558,000円を超えた場合は、その超えた分の1パーセント

93,000円

基礎控除後の総所得額等が210万円超~600万円以下

80,100円
+総医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた分の1パーセント

44,400円
基礎控除後の総所得額等が210万円以下 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

注記:過去12カ月以内に限度額を超えた高額療養費が3回あった場合、4回目以降の限度額

70歳から74歳の方の自己負担限度額

全ての方が安心して医療を受けられる医療保険制度を維持し、世代間の公平を図るため平成30年8月診療分から、70歳以上の方の自己負担限度額が変更となります。
皆さまのご理解、ご協力をお願いいたします。

《平成30年7月診療分まで》

1カ月あたりの自己負担限度額(1医療機関ごと)
区分 自己負担限度額 多数回該当
外来
【個人単位】
外来+入院
【世帯単位】
現役並み所得者 ※1 57,600円 80,100円+総医療費が267,000円を
超えた場合は、その超えた分の1%
44,400円 ※6
一般 ※2 14,000円 ※5 57,600円 44,400円 ※6
住民税非課税世帯
低所得者「2」 ※3
8,000円 24,600円
住民税非課税世帯
低所得者「1」 ※4
8,000円 15,000円

《平成30年8月診療分から》

1カ月あたりの自己負担限度額(1医療機関ごと)
区分 自己負担限度額 多数回該当
外来
【個人単位】
外来+入院
【世帯単位】
現役並み所得者「3」
(課税所得690万円以上)
252,600円+総医療費が842,000円を
超えた場合は、その超えた分の1%
140,100円 ※7
現役並み所得者「2」
(課税所得380万円以上)
167,400円+総医療費が558,000円を
超えた場合は、その超えた分の1%
93,000円 ※7
現役並み所得者「1」
(課税所得145万円以上)
80,100円+総医療費が267,000円を
超えた場合は、その超えた分の1%
44,400円 ※7
一般 ※2 18,000円 ※5 57,600円 44,400円 ※6
住民税非課税世帯
低所得者「2」 ※3
8,000円 24,600円
住民税非課税世帯
低所得者「1」 ※4
8,000円 15,000円

注記1:住民税の課税所得が145万円以上で、なおかつ単独世帯で383万円以上、2人世帯で520万円以上
注記2:現役並み所得者、住民税非課税世帯以外
注記3:世帯主および世帯全員が住民税非課税である世帯
注記4:世帯主および世帯全員が住民税非課税であって所得が0円かつ年金収入が80万円以下の世帯
注記5:年間(8月から翌年7月)の限度額は144,000円
注記6:過去12カ月以内に外来+入院【世帯単位】の限度額を超えた高額療養費が3回あった場合、4回目以降の限度額
注記7:過去12カ月以内に限度額を超えた高額療養費が3回あった場合、4回目以降の限度額

限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)

高額な医療費がかかる場合、事前に申請して交付された「限度額適用認定証(「限度額適用・標準負担額減額認定証」)(以下「認定証」)」を、医療機関等の窓口に提示することで、医療費の支払いを自己負担限度額までとすることができます。
70歳から74歳までの方には高齢受給者証が交付され、医療を受ける時に保険証と一緒に医療機関等の窓口に提示することで、自己負担限度額までの支払いとなります。
ただし、住民税非課税世帯の方が区分「1」「2」の適用を受ける場合は、事前に申請して交付された認定証を一緒に医療機関等に提示する必要があります。
また、平成30年8月からは、現役並み所得者の方が区分「1」「2」の適用を受ける場合も、認定証を医療機関等に提示する必要があります。

《申請方法》
保険証をご持参のうえ、区役所4階保険年金課へお越しください。平成28年1月からは、認定証が必要な方のマイナンバーと世帯主のマイナンバー、申請者の本人確認書類が必要です。
通常、区役所で申請を受付けた場合には即日認定証をお渡ししていますが、保険料の滞納があると認定証を交付できないことがあります。
また、所得の申告がない方が同じ世帯にいる場合には認定証の適用区分は「ア」になります。

厚生労働大臣の指定する特定疾病

高額な治療を継続して行う次の病名に該当する方は、申請により「特定疾病療養受療証」が交付されます。受療証を利用すると、その治療にかかる一部負担金が1カ月1万円までになります。
(ただし、人工透析が必要な慢性じん不全の方で、70歳未満の上位所得者(基礎控除後の所得が600万円を超える世帯)の方は、一部負担金の額が1カ月2万円までになります。)
なお、75歳到達などにより後期高齢者医療に加入した場合や社会保険に加入した場合など、加入している健康保険が変わった場合には改めて申請が必要です。

《申請方法》
医師の意見書、保険証をご持参のうえ、区役所4階保険年金課へお越しください。平成28年1月からは、受療証が必要な方のマイナンバーと世帯主のマイナンバー、申請者の本人確認書類が必要です。

対象疾患名

  • 人工腎臓を実施している慢性腎不全(いわゆる人工透析)
  • 血漿けっしょう分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害又は第9因子障害(いわゆる血友病)
  • 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染)

お問い合わせ

保険年金課給付係
電話:03-3546-5360

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